Ein halbes Dutzend Krebspatienten in New York entwickelten eine seltene Infektion, nachdem sie injizierbare Opioide erhalten hatten, die eine Krankenschwester laut einem neuen Bericht mit Leitungswasser verdünnt hatte.
Es scheint, dass die Krankenschwester an den Spritzen manipuliert hat, um einige der Betäubungsmittel für ihren eigenen Gebrauch zu entfernen und die Medikamente durch Wasser zu ersetzen, heißt es in dem Bericht.
Die Patienten wurden mit einem Bakterium namens infiziert Sphingomonas paucimobilis und wurden mit Antibiotika behandelt. Laut dem heute (7. August) im New England Journal of Medicine veröffentlichten Bericht starben einige Patienten nicht an den Folgen der Infektionen, aber einige Patienten starben später an nicht verwandten Ursachen, einschließlich Komplikationen bei Krebs.
Das Problem trat im Sommer 2018 ans Licht, als sechs Patienten im Roswell Park Comprehensive Cancer Center in Buffalo, New York, Blutkreislaufinfektionen mit entwickelten S. paucimobilis. Dieses Bakterium lebt auf natürliche Weise in Boden und Wasser, verursacht jedoch selten Blutkreislaufinfektionen, selbst bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem, heißt es in dem Bericht.
Weil diese Infektionen so selten sind, vermuteten die Ärzte, dass hinter dem Ausbruch ein kontaminiertes Medikament steckt. In der Tat ergab eine Untersuchung, dass Spritzen mit Hydromorphon, einem Opioid-Medikament, positiv getestet wurden S. paucimobilis.
Darüber hinaus wurden Hydromorphonspritzen, die in einer verschlossenen Schublade aufbewahrt wurden, die Teil des automatisierten Medikamentenabgabesystems des Krankenhauses war, ebenfalls positiv getestet S. paucimobilis und andere wasserbasierte Bakterien.
Aufzeichnungen zeigten, dass eine Krankenschwester "wiederholt und unangemessen" auf diese Schublade zugegriffen hatte, heißt es in dem Bericht.
Obwohl die Spritzen keine offensichtlichen Anzeichen von Manipulationen zeigten, ergaben Tests, dass die Medikamente in den Spritzen mit Wasser verdünnt worden waren.
"Wir kamen zu dem Schluss, dass ein Teil des Betäubungsmittels entfernt und durch ein gleiches Volumen Leitungswasser ersetzt wurde, das das mit Bakterien auf Wasserbasis kontaminierte", heißt es in dem Bericht.
Mit anderen Worten, der Ausbruch war mit der "Drogendiversion" verbunden, die auftritt, wenn eine Person illegal Medikamente verwendet, die für eine andere Person bestimmt sind - in diesem Fall Medikamente, die für Krebspatienten bestimmt sind.
"Wir teilen unsere Erfahrungen, um Gesundheitsdienstleister darauf aufmerksam zu machen, dass in Zeiten einer starken Prävalenz der Opioidabhängigkeit die Drogenumleitung eine wichtige Überlegung ist, wenn eine Gruppe von durch Wasser übertragenen Bakteriämien identifiziert wird", schloss der Bericht.
Das Krankenhaus informierte das Personal über den Ausbruch und kontaktierte Patienten, bei denen ein Expositionsrisiko bestand. Roswell Park benachrichtigte auch das NY State Department of Health sowie die Strafverfolgungsbehörden, damit es eine Untersuchung durchführen konnte.
Der neue Bericht identifizierte die Krankenschwester nicht. Im Juni dieses Jahres gab James P. Kennedy Jr., der US-amerikanische Anwalt des Westbezirks von New York, bekannt, dass eine ehemalige Krankenschwester im Roswell Park wegen Diebstahls von Schmerzmitteln angeklagt worden sei und daher mit einer Freiheitsstrafe von bis zu 10 Jahren konfrontiert sei eine Geldstrafe von 250.000 US-Dollar.
Der Strafanzeige zufolge wird diese Krankenschwester, Kelsey Mulvey, beschuldigt, ihre Position dazu benutzt zu haben, Medikamente, einschließlich Hydromorphon, zu manipulieren und Fläschchen mit Medikamenten zu stehlen. Mulvey hatte angeblich auch an ihren freien Tagen und in Krankenhausflügeln, in denen ihr keine Patienten zugewiesen wurden, Zugang zum automatisierten Medikamentenabgabesystem des Krankenhauses. Mulvey wird vorgeworfen, 81 Patienten zwischen Februar und Juni 2018 nicht ordnungsgemäß mit Medikamenten versorgt zu haben. Im Juli 2018 trat sie von ihrer Position zurück.
Laut The Buffalo News, einer lokalen Zeitung, behaupten Staatsanwälte, die Krankenschwester sei abhängig und habe die Betäubungsmittel für den persönlichen Gebrauch genommen.
"Dieser Fall zeigt einmal mehr die zerstörerische Kraft der Opioidabhängigkeit", sagte Kennedy in einer Erklärung. "In diesem Fall führte der durch die Handlungen der Angeklagten verursachte Schaden jedoch nicht nur zu einem Schaden für sich selbst, sondern auch zu einem Schaden für einige der am stärksten gefährdeten und schutzbedürftigsten Personen in unserer Gemeinde - die Mitglieder unserer Gemeinde, die Krebsbehandlungen erhalten."
Roswell Park hat den Vorfall erstmals im September 2018 der Öffentlichkeit bekannt gegeben, berichteten die Buffalo News.
Seitdem hat das Krankenhaus laut The Buffalo News weitere Schritte unternommen, um die Abzweigung von Drogen zu verhindern, darunter die Verbesserung der Sicherheitsüberwachung durch Videoüberwachung, die Überprüfung der aktuellen Krankenhausrichtlinien und die Verbesserung der Schulung und Ausbildung des Personals in Bezug auf die Abzweigung von Drogen.
Im April dieses Jahres berichteten die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, dass eine Krankenschwester im Bundesstaat Washington wahrscheinlich mindestens ein Dutzend Patienten mit Hepatitis C infiziert hatte, nachdem sie injizierbare Opioid-Medikamente verwendet hatte, die für Patienten bestimmt waren.
